Một người bạn mua bảo hiểm sức khỏe nhưng khi nằm viện thì công ty bảo hiểm từ chối thanh toán vì “không đủ chứng cứ y khoa”. Việc từ chối vô lý như vậy có thể khiếu nại ở đâu?

Dựa trên thông tin Anh/Chị cung cấp, Công Ty Luật ACC xin phép phân tích và đưa ra hướng dẫn cụ thể như sau.

Cơ sở pháp lý

Việc công ty bảo hiểm từ chối thanh toán quyền lợi bảo hiểm sức khỏe phải dựa trên các điều khoản hợp đồng và quy định pháp luật, không được tùy tiện. Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 (có hiệu lực từ ngày 01/01/2023), bên mua bảo hiểm có quyền yêu cầu công ty bảo hiểm giải thích rõ ràng lý do từ chối và cung cấp chứng cứ liên quan (Điều 18 quy định về nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm). Nếu từ chối dựa trên "không đủ chứng cứ y khoa" mà không có cơ sở hợp lý, đây có thể là hành vi vi phạm hợp đồng bảo hiểm, dẫn đến tranh chấp. Bên mua bảo hiểm được bảo vệ quyền lợi theo Bộ luật Dân sự 2015 (Điều 428 về hợp đồng bảo hiểm), cho phép yêu cầu bồi thường thiệt hại nếu từ chối vô lý.

Quy trình khiếu nại

Khiếu nại về quyết định từ chối thanh toán bảo hiểm sức khỏe cần thực hiện theo trình tự từ nội bộ doanh nghiệp đến cơ quan nhà nước, nhằm đảm bảo giải quyết nhanh chóng và công bằng. Dưới đây là các bước cụ thể theo quy định tại Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 (Điều 119 về giải quyết khiếu nại, tố cáo trong hoạt động bảo hiểm).

Bước 1: Khiếu nại trực tiếp đến công ty bảo hiểm

Bên mua bảo hiểm gửi văn bản khiếu nại bằng văn bản (thư khiếu nại hoặc đơn) đến bộ phận xử lý khiếu nại của công ty bảo hiểm trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận thông báo từ chối. Văn bản cần nêu rõ lý do khiếu nại, kèm theo hồ sơ y tế (hóa đơn viện phí, giấy ra viện, kết quả xét nghiệm) để chứng minh tính hợp lý của yêu cầu. Công ty bảo hiểm phải phản hồi bằng văn bản trong vòng 15 ngày làm việc, giải thích chi tiết và có thể điều chỉnh quyết định nếu phát hiện sai sót. Nếu không hài lòng, giữ lại phản hồi này làm cơ sở cho bước tiếp theo.

Bước 2: Khiếu nại đến cơ quan quản lý nhà nước

Nếu công ty bảo hiểm không giải quyết hoặc từ chối tiếp, gửi đơn khiếu nại đến Cục Quản lý, Giám sát bảo hiểm (thuộc Bộ Tài chính) trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận phản hồi. Đơn cần bao gồm:

• Thông tin cá nhân và hợp đồng bảo hiểm.
• Bản sao thông báo từ chối của công ty bảo hiểm.
• Hồ sơ chứng cứ y khoa (báo cáo bác sĩ, biên lai chi phí).
• Lý do khiếu nại cụ thể, chứng minh từ chối là vô lý.

Cục sẽ kiểm tra, yêu cầu công ty bảo hiểm giải trình và có thể buộc thực hiện nghĩa vụ trong vòng 30-45 ngày. Quy trình này miễn phí và được hỗ trợ qua cổng thông tin điện tử của Bộ Tài chính.

Bước 3: Khởi kiện tại tòa án nếu cần thiết

Nếu các bước trên không hiệu quả, bên mua bảo hiểm có quyền khởi kiện ra Tòa án nhân dân nơi cư trú hoặc trụ sở công ty bảo hiểm, theo Bộ luật Tố tụng dân sự 2015 (Điều 26 về thẩm quyền). Thời hiệu khởi kiện là 3 năm kể từ ngày từ chối (Điều 429 Bộ luật Dân sự 2015). Tòa án sẽ xem xét hợp đồng, chứng cứ y khoa và có thể buộc công ty bảo hiểm thanh toán kèm lãi chậm trả (tối thiểu 50% mức lãi suất cơ bản của Ngân hàng Nhà nước). Phí tạm ứng án phí khoảng 200.000 đồng đến 500.000 đồng, tùy giá trị tranh chấp.

Việc khiếu nại kịp thời giúp bảo vệ quyền lợi hợp pháp, tránh mất quyền lợi bảo hiểm và có thể yêu cầu bồi thường thêm nếu chứng minh được hành vi vi phạm của công ty bảo hiểm.

Nếu cần hỗ trợ soạn thảo, nộp hồ sơ hoặc theo dõi tiến trình, hãy liên hệ Công Ty Luật ACC.