Nguyên tắc áp dụng mã hóa bệnh theo ICD-10

Việc mã hóa bệnh tật đóng vai trò cốt lõi trong quản lý y tế và quyết toán bảo hiểm y tế. Nhằm đồng bộ hóa dữ liệu theo xu hướng số hóa, Bộ Y tế đã ban hành thông tư mới quy định về mã hóa bệnh tật, nguyên nhân tử vong theo ICD-10. Với sự thay đổi lớn về công nghệ xác thực và hiệu chỉnh kỹ thuật lâm sàng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần nắm vững các quy định mới để tránh rủi ro pháp lý và từ chối thanh toán bảo hiểm. Trong bài viết này, Công ty Luật ACC sẽ phân tích chi tiết khái niệm ICD-10 và những điểm mới quan trọng nhất theo quy định hiện hành.

1. Khái niệm ICD-10 theo quy định pháp luật hiện hành

Theo quy định tại Điều 2 của Thông tư 06/2026/TT-BYT Quy định về mã hóa bệnh tật, nguyên nhân tử vong theo ICD-10, ICD-10 được định nghĩa cụ thể là bảng phân loại quốc tế về bệnh tật, nguyên nhân tử vong phiên bản lần thứ 10 do Tổ chức Y tế Thế giới ban hành (viết tắt của cụm từ tiếng Anh “International Classification of Diseases”).

Song song với đó, hoạt động mã hoá bệnh tật được xác định là quá trình chuyển đổi các thuật ngữ y khoa, chẩn đoán bệnh tật, nguyên nhân tử vong, các vấn đề sức khỏe, chấn thương và các can thiệp y tế từ dạng văn bản hoặc dữ liệu phi cấu trúc sang định dạng dữ liệu có cấu trúc ký tự chữ hoặc ký tự số hoặc ký tự chữ và ký tự số. Việc áp dụng đồng bộ mã ICD-10 giúp cơ quan quản lý và các cơ sở y tế xây dựng hệ thống dữ liệu khám, chữa bệnh nhất quán, tạo cơ sở minh bạch cho việc giám định bảo hiểm.

2. Ý nghĩa của việc thống nhất mã hóa bệnh tật toàn quốc

Việc triển khai đồng bộ danh mục mã bệnh theo Thông tư 06/2026/TT-BYT Quy định về mã hóa bệnh tật, nguyên nhân tử vong theo ICD-10 không chỉ dừng lại ở quy định kỹ thuật thuần túy mà mang lại những giá trị thực tiễn to lớn cho hệ thống y tế:

• Minh bạch hóa giám định bảo hiểm: Hệ thống mã hóa rõ ràng giúp giảm thiểu các tranh chấp, sai sót thông tin giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội, rút ngắn thời gian phê duyệt hồ sơ quyết toán.
• Liên thông dữ liệu quốc gia: Tạo tiền đề vững chắc cho việc xây dựng học bạ sức khỏe điện tử và bệnh án điện tử, giúp người bệnh dễ dàng chuyển tuyến mà không cần thực hiện lại các thủ tục khai báo thủ công.
• Hỗ trợ công tác thống kê y tế: Giúp Bộ Y tế và các cơ quan quản lý nắm bắt chính xác xu hướng bệnh tật, mô hình sức khỏe cộng đồng để kịp thời đưa ra các chính sách dự phòng, phân bổ ngân sách y tế hợp lý.

>>> Xem thêm bài viết: Luật sư hướng dẫn thủ tục áp dụng danh mục mã bệnh ICD-10 mới tại đây.

3. Cách phân định bệnh chính và bệnh kèm theo khi mã hóa lâm sàng

Nhằm tối ưu hóa nguồn lực và đảm bảo tính chuẩn xác cho hệ thống giám định tự động, Thông tư 06/2026/TT-BYT Quy định về mã hóa bệnh tật, nguyên nhân tử vong theo ICD-10 quy định rõ ràng tiêu chí phân loại trạng thái bệnh lý của bệnh nhân. Đây là căn cứ pháp lý quan trọng để người hành nghề thực hiện kê khai mã hóa một cách chính xác nhất:

• Bệnh chính được xác định là bệnh hoặc tình trạng bệnh lý mà người bệnh phải đến cơ sở y tế để khám, chữa bệnh và được chẩn đoán xác định khi kết thúc lượt khám. Trường hợp xuất hiện nhiều bệnh cùng lúc, tình trạng nào sử dụng nhiều nguồn lực về chi phí, dịch vụ hay nhân lực nhất sẽ được lựa chọn làm bệnh chính. Nếu không có chẩn đoán xác định, các triệu chứng chính hoặc rối loạn bất thường sẽ được chọn thay thế.
• Bệnh kèm theo là những bệnh cùng tồn tại với bệnh chính tại thời điểm khám, chữa bệnh hoặc tiến triển, được phát hiện trong quá trình điều trị bệnh chính. Những bệnh này trực tiếp ảnh hưởng đến việc chăm sóc, dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện hoặc tiêu tốn thêm nguồn lực y tế của cơ sở.

>>> Xem thêm bài viết: Luật sư tư vấn cách xử lý khi mã bệnh cũ khác với Thông tư mới tại đây.

4. Cách phân định biến chứng và di chứng theo hệ thống ICD-10

Bên cạnh bệnh chính và bệnh kèm theo, việc phân định rõ rệt giữa hai trạng thái hậu quả lâm sàng gồm biến chứng và di chứng là bắt buộc đối với người hành nghề khi tiến hành mã hóa dữ liệu:

• Biến chứng được định nghĩa là bệnh, hội chứng hoặc tình trạng bệnh lý phát sinh trong quá trình điều trị. Trạng thái này xuất hiện do hậu quả của bệnh tật, chấn thương, các can thiệp y khoa trước đó, hoặc do tình trạng bệnh tiến triển xấu đi trong giai đoạn theo dõi lâm sàng.
• Di chứng là tình trạng bệnh lý còn lại của bệnh tật, chấn thương hoặc các can thiệp y khoa sau khi đã kết thúc đợt điều trị, hoặc do những ảnh hưởng lâu dài của một bệnh lý hoặc tổn thương xảy ra sau quá trình điều trị của bệnh nhân.

Việc áp dụng sai mã ICD-10 hoặc không cập nhật kịp thời tính năng ký số xác thực trên hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, bao gồm việc bị cơ quan Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, gây thiệt hại lớn về tài chính và uy tín cho cơ sở y tế.

Nếu quý khách hàng có bất kỳ thắc mắc nào liên quan đến quy định áp dụng ICD-10 hoặc thủ tục liên thông dữ liệu, hãy liên hệ ngay với Công ty Luật ACC để được hỗ trợ tư vấn chuyên sâu.